ชวนรู้จัก! ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ดียังไง ควรดูอะไรก่อนซื้อ

เวลาจะซื้อประกันสุขภาพ หลาย ๆ คนมักจะเลือกซื้อประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย เพราะมักได้รับคำแนะนำว่าให้ความคุ้มครองครอบคลุมและมีความยืดหยุ่นสูง แต่อาจยังทราบรายละเอียดเกี่ยวกับประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายไม่ครบทั้งหมด บทความนี้ จะพาคุณไปรู้จักประกันสุขภาพให้มากขึ้น พร้อมตัวอย่างแบบง่าย ๆ และข้อควรพิจารณาในการเลือกซื้อประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย
 

ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายคืออะไร ?

ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย คือ ประกันที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลในทุกหมวดหรือเกือบทุกหมวด แบบจ่ายตามจริง ตามวงเงินที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ เช่น ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง แบบเหมาจ่ายตามจริง เป็นต้น ทำให้มีความยืดหยุ่นสูงและตอบโจทย์ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่อาจสูงขึ้นได้ 

ปัจจุบันประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายมีทั้งแบบรายครั้งและรายปี เช่น นาย A มีประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายรายครั้ง โดยมีวงเงินสูงสุดไม่เกิน 5,000,000 บาทต่อครั้ง หากนาย A เข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยในในปี 2568 จำนวน 2 ครั้ง แต่ละครั้งมีค่าใช้จ่าย 700,000 บาท นาย A จะได้รับความคุ้มครองตามที่จ่ายจริงตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ทั้ง 2 ครั้ง เนื่องจากแต่ละครั้งมีค่าใช้จ่ายไม่เกินวงเงินสูงสุด และหากนาย A ป่วยเป็นครั้งที่ 3 วงเงินค่ารักษาพยาบาลสูงสุดจะยังคงเป็น 5,000,000 บาทต่อครั้งเช่นเดิม

แต่หากนาย A มีประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายรายปี สมมติให้มีวงเงิน 5,000,000 บาทต่อปี นาย A จะได้รับความคุ้มครองตามที่จ่ายจริงจำนวน 700,000 บาทในการเข้ารับการรักษาทั้ง 2 ครั้งเช่นกัน และความคุ้มครองในปีกรมธรรม์นี้จะเหลือ 5,000,000 - (700,000 + 700,000) = 3,600,000 บาท

จุดเด่นของประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย

• คุ้มครองครอบคลุมกว่า เพราะไม่จำกัดค่าใช้จ่ายแบบแยกหมวดหมู่ความคุ้มครอง ทำให้ไม่ต้องกังวลหากมีค่าใช้จ่ายในบางหมวดสูงหรือต่ำกว่าปกติ เพราะประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายจะจ่ายค่ารักษาตามจริงภายในวงเงินที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ เช่น นาย A มีอาการท้องเสียรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยนอนพักในห้องพักเดี่ยวมาตรฐานที่มีราคาต่ำสุดคืนละ 6,000 บาท เมื่อพักรักษาตัวไปแล้ว 1 คืน แพทย์ให้นาย A กลับบ้านได้พร้อมยาจำนวนหนึ่ง โดยมีค่ายา 5,000 บาท หากนาย A ทำประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่ครอบคลุมค่าห้องพักเดี่ยวมาตรฐานและค่ายาสำหรับกลับบ้านแล้ว นาย A จะไม่ต้องเสียเงินเพิ่มเติมเลย
  
  แต่ถ้านาย A มีประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย ที่มีการจำกัดวงเงินหมวดหมู่ห้องพักเพียง 2,000 บาท แต่กลับมีวงเงินหมวดหมู่ค่ายากลับบ้านสูงถึง 15,000 บาท นาย A จะต้องจ่ายเงินค่าห้องพักเพิ่มเอง ในขณะเดียวกัน นาย A กลับใช้ความคุ้มครองในหมวดหมู่ค่ายากลับบ้านน้อยกว่าวงเงินสูงสุดมาก เท่ากับว่า ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายของนาย A ให้ความคุ้มครองไม่ครอบคลุมค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง
   
• ยืดหยุ่นต่อค่ารักษา แม้ว่าจะเป็นโรคเดียวกัน แต่โรงพยาบาลแต่ละแห่งมีค่ารักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน หากเราทำประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย ก็อาจเข้ารับการรักษาได้เฉพาะโรงพยาบาลที่ค่ารักษาโดยประมาณการณ์ไม่เกินวงเงินที่ได้กำหนดไว้ในแต่ละหมวดหมู่ แต่หากเป็นประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ความคุ้มครองจะยืดหยุ่นกว่า เพราะมักกำหนดเป็นวงเงินก้อนใหญ่ก้อนเดียว ทำให้ไม่ต้องคอยคำนวณค่ารักษาพยาบาลทุกครั้งที่เลือกโรงพยาบาลในการรักษา
   

แนวโน้มของประกันสุขภาพเหมาจ่ายในอนาคต

ในปัจจุบันค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้น ทำให้ค่าเบี้ยประกันสุขภาพปรับตัวสูงขึ้นตามไปด้วย จึงมีการนำระบบ Co-payment มาใช้สำหรับผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพตั้งแต่เดือน มี.ค. 2568 เป็นต้นไป โดยกำหนดให้ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนหากเข้าเงื่อนไขตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ เพื่อให้ระบบประกันสุขภาพสมดุลและยั่งยืน ไม่ต้องปรับค่าเบี้ยประกันภัยสูงจนเกินไป ส่งผลให้ผู้คนเข้าถึงประกันสุขภาพได้มากขึ้น
 

ข้อควรพิจารณาในการเลือกซื้อประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย

• วงเงินคุ้มครอง เลือกให้สอดคล้องกับค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลที่คุณใช้บ่อย
• เบี้ยประกันภัย ควรเลือกที่จ่ายได้ต่อเนื่อง ไม่สูงเกินกำลัง
• เงื่อนไขความคุ้มครอง ตรวจสอบว่าครอบคลุมทั้งผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก โรคร้ายแรง และกรณีฉุกเฉินหรือไม่
• ความน่าเชื่อถือและบริการของบริษัทประกัน เพื่อความมั่นใจในเรื่องการเคลมและการบริการหลังการขาย

หากยังมีข้อสงสัยเรื่องการพิจารณาซื้อประกันสุขภาพให้เหมาะกับตนเอง อ่านเพิ่มเติมได้ที่บทความ  6 สิ่งที่ควรพิจารณาก่อนซื้อประกันสุขภาพ เลือกอย่างไรให้เหมาะกับคุณ