นอนโรงพยาบาล ใช้ประกันอะไรได้บ้าง? เช็กสิทธิ และสัญญาเพิ่มเติมที่ควรรู้

เมื่อต้องนอนโรงพยาบาลหรือเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน หลายคนอาจสงสัยว่าค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจะใช้สิทธิจากประกันแบบใดได้บ้าง ต้องใช้ประกันสุขภาพ ประกันอุบัติเหตุ หรือสัญญาเพิ่มเติมแบบไหนถึงจะช่วยแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลได้

คำตอบคือ การนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้งอาจใช้ความคุ้มครองได้หลายรูปแบบ ขึ้นอยู่กับสาเหตุของการรักษา เงื่อนไขของกรมธรรม์ และสัญญาเพิ่มเติมที่ผู้เอาประกันภัยมีอยู่ โดยทั่วไปสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่

1. สัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพ หรือที่หลายคนเรียกง่าย ๆ ว่าประกันสุขภาพ
2. สัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน
3. ประกันอุบัติเหตุ

ก่อนเลือกใช้สิทธิหรือวางแผนทำประกัน จึงควรเข้าใจก่อนว่าแต่ละแบบคุ้มครองต่างกันอย่างไร

นอนโรงพยาบาลคืออะไร ต่างจากการรักษาแบบผู้ป่วยนอกอย่างไร

การนอนโรงพยาบาล หมายถึง การเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือ IPD ตามคำสั่งแพทย์ เนื่องจากมีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น ต้องเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด ต้องได้รับยา น้ำเกลือ การผ่าตัด หรือการรักษาต่อเนื่องภายในโรงพยาบาล

ส่วนการรักษาแบบผู้ป่วยนอก หรือ OPD คือการเข้ารับการตรวจรักษาโดยไม่ต้องพักค้างคืนในโรงพยาบาล เช่น ไปพบแพทย์ รับยา แล้วกลับบ้าน

ดังนั้น แม้จะเป็นการรักษาในโรงพยาบาลเหมือนกัน แต่ “นอนโรงพยาบาล” กับ “รักษาแบบผู้ป่วยนอก” อาจใช้ความคุ้มครองคนละหมวดกัน จึงควรตรวจสอบรายละเอียดในกรมธรรม์ให้ชัดเจนก่อนใช้สิทธิ

ค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้น เมื่อต้องนอนโรงพยาบาล 

ในการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยในแต่ละครั้ง อาจมีค่าใช้จ่ายแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย ความรุนแรงของโรค แนวทางการรักษา และอัตราค่าบริการของแต่ละโรงพยาบาล โดยทั่วไปสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 หมวดหลัก ดังนี้

• ค่าห้องพัก โดยแบ่งออกเป็นห้องทั่วไป และห้องผู้ป่วยวิกฤติ ICU
• ค่าบริการทางการแพทย์ เช่น ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ การบริการทางโลหิต การบริการทางการพยาบาล เป็นต้น
• ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
• ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด เช่น ค่าห้องผ่าตัด ค่าหัตถการ เป็นต้น

ค่าใช้จ่ายเหล่านี้อาจสูงขึ้นได้หากต้องรักษาในโรงพยาบาลเอกชน ใช้ห้องพักระดับสูง มีการผ่าตัด หรือมีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษา การมีความคุ้มครองที่เหมาะสมจึงช่วยลดความกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายได้มากขึ้น
 

นอนโรงพยาบาล ใช้ประกันหรือสัญญาเพิ่มเติมอะไรได้บ้าง

1. สัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพ ตัวช่วยหลักเมื่อต้องนอนโรงพยาบาล 

- คุ้มครองค่ารักษาเมื่อต้องนอนโรงพยาบาล จากทั้งโรคและอุบัติเหตุ -

สัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพ หรือที่หลายคนเรียกกันว่า “ประกันสุขภาพ” เป็นความคุ้มครองที่ช่วยดูแลค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะกรณีที่ผู้เอาประกันภัยต้องนอนโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในตามคำสั่งแพทย์ 

ประกันสุขภาพส่วนใหญ่ เช่น ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย หรือประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก มักคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้เอาประกันภัยต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตามคำสั่งแพทย์ ไม่ว่าจะเกิดจากการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ โดยอาจคุ้มครองค่าใช้จ่าย เช่น ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าแพทย์ ค่าตรวจวินิจฉัย ค่าผ่าตัด หรือค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ ตามหมวดความคุ้มครองที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ 

อย่างไรก็ตาม ประกันบางประเภท เช่น ประกันสุขภาพแบบเฉพาะผู้ป่วยนอก (OPD) หรือประกันโรคร้ายแรง อาจไม่ได้คุ้มครองค่าใช้จ่ายกรณีนอนโรงพยาบาลโดยตรง ทั้งนี้ วงเงินและเงื่อนไขความคุ้มครองอาจแตกต่างกันไปตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์แต่ละฉบับ

ตัวอย่าง

ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายโอเชี่ยนไลฟ์ เอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า ให้ความคุ้มครองเมื่อต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลแบบเหมาจ่ายสูงสุด 5 ล้านบาทต่อครั้ง* โดยมีตัวอย่างหมวดความคุ้มครองหลักๆ ดังนี้

หมวดที่ 1 ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง คุ้มครองแบบจ่ายตามจริง

ห้องทั่วไป ต่อวัน (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน) ไม่เกินค่าห้องเดี่ยวมาตรฐาน

ห้องผู้ป่วยวิกฤติ (Intensive Care Inpatient Room) ต่อวัน (สูงสุดไม่เกิน 15 วัน เมื่อรวมกับห้องทั่วไปแล้วไม่เกิน 180 วัน) 

หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน)

หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง 

สนใจประกันสุขภาพโอเชี่ยนไลฟ์ เอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า คลิก

สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเหมาะกับใคร

• คนที่ต้องการลดความเสี่ยงเรื่องค่ารักษาพยาบาลเมื่อต้องนอนโรงพยาบาล
• คนที่มีสวัสดิการรักษาพยาบาลอยู่แล้ว แต่อาจต้องการความคุ้มครองเพิ่มเติม
• คนทำงาน ฟรีแลนซ์ เจ้าของธุรกิจ หรือผู้ที่ไม่มีสวัสดิการบริษัท
• คนที่ต้องการวางแผนรับมือค่ารักษาพยาบาลที่อาจสูงขึ้นในอนาคต

2. สัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน ช่วยเสริมสภาพคล่องเมื่อต้องพักรักษาตัว 

- ตัวช่วยที่ดีเมื่อต้องนอนโรงพยาบาล เน้นคุ้มครองตามเงื่อนไขของสัญญาที่ซื้อเพิ่ม  -

สัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันเป็นอีกหนึ่งความคุ้มครองที่เกี่ยวข้องกับการนอนโรงพยาบาล แต่มีลักษณะแตกต่างจากสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ โดยสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมักช่วยคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามจริงหรือไม่เกินวงเงินที่กำหนด ขณะที่สัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันจะจ่ายเป็นเงินชดเชยรายวัน ตามจำนวนวันที่เข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และตามแผนความคุ้มครองที่เลือกไว้

เงินชดเชยนี้สามารถช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่อาจเกิดขึ้นระหว่างนอนโรงพยาบาล เช่น รายได้ที่หายไป ค่าเดินทางของครอบครัว ค่าดูแลเพิ่มเติม หรือค่าใช้จ่ายส่วนตัวที่ไม่ได้อยู่ในหมวดค่ารักษาพยาบาล

ตัวอย่าง

สัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน (DAB Extra) ให้ค่าชดเชยรายวันเมื่อเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล ตามแผนที่เลือก เช่น แผน 4,500 ให้ผลประโยชน์ ดังนี้

สนใจสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน (DAB Extra) คลิก

สัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันเหมาะกับใคร

• คนที่กังวลว่าหากนอนโรงพยาบาลแล้วจะขาดรายได้
• ฟรีแลนซ์ เจ้าของกิจการ หรือคนที่รายได้ขึ้นอยู่กับการทำงานรายวัน
• คนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว แต่อยากมีเงินชดเชยเพิ่มเติม
• คนที่ต้องการเสริมความคุ้มครองให้ครอบคลุมทั้งค่ารักษาและค่าใช้จ่ายรอบตัว

3. ประกันอุบัติเหตุ

- คุ้มครองค่ารักษาเมื่อต้องนอนโรงพยาบาล จากอุบัติเหตุเท่านั้น -

ประกันอุบัติเหตุ หรือความคุ้มครองอุบัติเหตุ จะช่วยคุ้มครองกรณีผู้เอาประกันภัยได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ เช่น ลื่นล้ม รถชน ถูกของมีคมบาด หรือบาดเจ็บจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

หากอุบัติเหตุนั้นทำให้ต้องนอนโรงพยาบาล ผู้เอาประกันภัยอาจใช้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากประกันอุบัติเหตุได้ตามวงเงินและเงื่อนไขในกรมธรรม์ นอกจากนี้ยังให้ความคุ้มครองการเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์อีกด้วย

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่า ประกันอุบัติเหตุไม่ได้คุ้มครองการเจ็บป่วยจากโรคทั่วไป เช่น ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสียรุนแรง ปอดอักเสบ หรือโรคเรื้อรัง แม้อาการจะหนักจนต้องนอนโรงพยาบาลก็ตาม เพราะสาเหตุไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ

ประกันอุบัติเหตุเหมาะกับใคร

• คนที่เดินทางบ่อย
• คนที่ทำกิจกรรมกลางแจ้งหรือออกกำลังกาย
• คนที่ต้องการความคุ้มครองกรณีบาดเจ็บจากเหตุไม่คาดคิด
• คนที่ต้องการเสริมความคุ้มครองนอกเหนือจากสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ

สรุปแบบเข้าใจง่าย หากต้องนอนโรงพยาบาล ควรดูความคุ้มครองหลัก ๆ ดังนี้

การต้องนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง อาจมาพร้อมค่าใช้จ่ายจำนวนมาก ทั้งค่าห้องพัก ค่ารักษาพยาบาล และค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษา ดังนั้น การทำความเข้าใจว่า “ประกัน” หรือ “สัญญาเพิ่มเติม” แต่ละประเภทให้ความคุ้มครองอย่างไร จึงเป็นเรื่องสำคัญ เพราะแม้จะเป็นการนอนโรงพยาบาลเหมือนกัน แต่เงื่อนไขการคุ้มครองของประกันสุขภาพ สัญญาเพิ่มเติม และประกันอุบัติเหตุ อาจแตกต่างกันออกไป

ก่อนตัดสินใจเลือกทำประกัน ผู้เอาประกันภัยจึงควรศึกษารายละเอียดความคุ้มครอง ข้อยกเว้น และเงื่อนไขการเคลมของกรมธรรม์ให้ครบถ้วน เพื่อให้สามารถเลือกความคุ้มครองที่เหมาะกับไลฟ์สไตล์ ความเสี่ยง และความต้องการของตนเองได้มากที่สุด รวมถึงช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายเมื่อต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลในอนาคต
 

มีประกันแล้ว ก่อนนอนโรงพยาบาล ควรเช็กอะไรบ้าง

เพื่อให้การใช้สิทธิเป็นไปอย่างราบรื่น ควรตรวจสอบข้อมูลเหล่านี้ก่อนเข้ารับการรักษา

1. มีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพหรือไม่

ตรวจสอบว่ากรมธรรม์ของคุณมีสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพแนบท้ายอยู่หรือไม่ และคุ้มครองกรณีผู้ป่วยในแบบใด

2. สาเหตุของการนอนโรงพยาบาลคือโรคหรืออุบัติเหตุ
เพราะหากเกิดจากโรคทั่วไปประกันอุบัติเหตุอาจไม่คุ้มครอง แต่หากเกิดจากอุบัติเหตุอาจใช้ความคุ้มครองอุบัติเหตุได้ตามเงื่อนไข

3. วงเงินค่ารักษาและค่าห้องเพียงพอหรือไม่
ควรดูวงเงินผลประโยชน์สูงสุด ค่าห้องต่อวัน ค่าผ่าตัด และหมวดค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ ให้สอดคล้องกับโรงพยาบาลที่ต้องการใช้บริการ

4. มีความรับผิดส่วนแรกหรือ Copayment หรือไม่
บางแผนอาจมีความรับผิดส่วนแรก หรือมีค่าใช้จ่ายร่วมตามเงื่อนไขที่กำหนด ควรทำความเข้าใจก่อนเข้ารับการรักษา

5. โรงพยาบาลเป็นคู่สัญญาหรือไม่
หากเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญาอาจช่วยให้การใช้สิทธิสะดวกขึ้น และอาจไม่ต้องสำรองจ่าย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขกรมธรรม์และการพิจารณาของบริษัท

6. ต้องใช้เอกสารอะไรในการเคลม
เอกสารที่อาจต้องใช้ เช่น ใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จรับเงิน ใบแจ้งค่ารักษาพยาบาล สำเนาบัตรประชาชน หรือเอกสารอื่นตามที่บริษัทกำหนด

ข้อควรทราบ : 

* เมื่อทำประกันสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพเอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า (Enjoy Health Extra) แผน 3 (D0/D20,000/D50,000/D100,000)

**ต้องเป็นการเดินทางไปประกอบธุรกิจ ได้รับมอบหมายให้ไปปฏิบัติงาน หรือพักผ่อน และระยะเวลาที่พำนักอยู่ในต่างประเทศจะต้องไม่เกิน 30 วันติดต่อกัน

• โอเชี่ยนไลฟ์ เอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า เป็นชื่อทางการตลาดของสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพเอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า (Enjoy Health Extra)
• การรับประกันภัยเป็นไปตามเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ที่บริษัทกำหนด
• บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการให้ตรวจสุขภาพ หรือขอเอกสารทางการแพทย์เพิ่มเติมเมื่อเห็นว่าจําเป็น
• ความคุ้มครองและการจ่ายผลประโยชน์ต่าง ๆ เป็นไปตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์
• สัญญาเพิ่มเติม/บันทึกสลักหลังมีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ผู้เอาประกันภัยอาจขอต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม/บันทึกสลักหลังได้ ภายใต้เงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติม ทั้งนี้ สำหรับปีต่ออายุ อาจมีการเปลี่ยนแปลงเบี้ยประกันภัย หรือให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ขึ้นอยู่กับอายุ ชั้นอาชีพ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทน ตามเงื่อนไข และหลักเกณฑ์ของบริษัท
• ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) หมายถึง ความรับผิดระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล อันจะพึงจ่ายตามจำนวนเงินผลประโยชน์ภายหลังหักจำนวนความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)
• ข้อมูลในเอกสารนี้เป็นเพียงข้อมูลเบื้องต้นของผลิตภัณฑ์ประกันภัย ผู้ขอเอาประกันภัย/ผู้เอาประกันภัยควรศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม และทำความเข้าใจในรายละเอียดเงื่อนไขความคุ้มครอง ผลประโยชน์ และข้อยกเว้น ก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง เมื่อได้รับกรมธรรม์แล้วโปรดศึกษาเพิ่มเติม