เมื่อเจ็บป่วยรุนแรงหรือเกิดอุบัติเหตุจนต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด แพทย์อาจพิจารณาให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาใน “ห้อง ICU” หรือหอผู้ป่วยวิกฤต ซึ่งเป็นพื้นที่สำหรับดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนักและอาจจำเป็นต้องได้รับการช่วยพยุงการทำงานของอวัยวะอย่างใกล้ชิด
สำหรับคนที่มีประกันสุขภาพ คำถามที่มักตามมาคือ ประกันสุขภาพคุ้มครองค่าห้อง ICU หรือไม่? คุ้มครองกี่วัน? แล้วค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างรักษาใน ICU ประกันจ่ายให้ด้วยหรือเปล่า?
บทความนี้จะพาไปทำความเข้าใจตั้งแต่
- ห้อง ICU คืออะไร
- ภาวะแบบไหนบ้าง ที่แพทย์อาจให้รักษาในห้อง ICU
- ประกันสุขภาพคุ้มครองค่าห้อง ICU หรือไม่
- ประกันสุขภาพจ่ายค่าห้อง ICU อย่างไร
- 5 เรื่องที่ควรเช็กในประกันสุขภาพ หากต้องนอน ICU
- ตัวอย่างความคุ้มครองค่าห้อง ICU ของประกันสุขภาพโอเชี่ยนไลฟ์ เอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า
สรุปเนื้อหาสำคัญ: ห้อง ICU (Intensive Care Unit) หรือหอผู้ป่วยวิกฤต เป็นพื้นที่สำหรับดูแลผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือมีความเสี่ยงที่อาการจะทรุดลง และจำเป็นต้องได้รับการเฝ้าระวังหรือการรักษาอย่างใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่อาจต้องเข้าห้อง ICU เช่น ผู้ที่มีภาวะหายใจล้มเหลว ระบบไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ หรือมีอวัยวะทำงานผิดปกติหรือล้มเหลว การมีประกันสุขภาพไม่ได้หมายความว่าค่าห้อง ICU และค่ารักษาทั้งหมดจะได้รับความคุ้มครองโดยอัตโนมัติ ต้องตรวจสอบวงเงิน ประเภทความคุ้มครอง จำนวนวันที่คุ้มครอง Waiting Period และข้อยกเว้นตามกรมธรรม์
ห้อง ICU คืออะไร
ICU ย่อมาจาก Intensive Care Unit หรือ “หอผู้ป่วยวิกฤต” เป็นพื้นที่ในโรงพยาบาลสำหรับดูแลผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก จนอาจเสี่ยงถึงชีวิต รวมไปถึงผู้ป่วยที่ต้องพักฟื้นหลังการผ่าตัดใหญ่ และผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด หรือจำเป็นต้องได้รับการช่วยพยุงการทำงานของอวัยวะ
ผู้ป่วยใน ICU จะได้รับการติดตามอาการและสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่อง โดยทีมแพทย์และพยาบาลสามารถให้การรักษาหรือช่วยพยุงการทำงานของอวัยวะได้อย่างรวดเร็วเมื่อมีความจำเป็น
การเข้าห้อง ICU ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยทุกรายจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่ขึ้นอยู่กับอาการและความจำเป็นทางการแพทย์ของแต่ละคน
โรงพยาบาลบางแห่งอาจแบ่งห้อง ICU ออกเป็นหน่วยย่อยตามประเภทผู้ป่วยหรือความเชี่ยวชาญ เช่น
- PICU (Pediatric Intensive Care Unit) สำหรับผู้ป่วยวิกฤตเด็ก
- MICU (Medical Intensive Care Unit) สำหรับผู้ป่วยวิกฤตด้านอายุรกรรม
- CCU (Coronary Care Unit) สำหรับผู้ป่วยวิกฤตที่มีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด
- SICU (Surgical Intensive Care Unit) สำหรับผู้ป่วยวิกฤตด้านศัลยกรรม เช่น ผู้ป่วยวิกฤตหลังผ่าตัด
- NICU (Neuro Intensive Care Unit) สำหรับผู้ป่วยวิกฤตด้านระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือดสมองตีบหรือแตก (Stroke)
<ทั้งนี้ ชื่อและการแบ่งหน่วยอาจแตกต่างกันไปในแต่ละโรงพยาบาล
ภาวะแบบไหนบ้าง ที่แพทย์อาจให้รักษาในห้อง ICU
สำหรับเกณฑ์ที่แพทย์ใช้พิจารณาว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในห้อง ICU หรือไม่แพทย์จะพิจารณาจากอาการ ความรุนแรงของโรค ความจำเป็นในการเฝ้าระวัง การรักษาที่ต้องใช้ และโอกาสที่อาการจะทรุดลง โดย นพ.ฉัตรชัย เลาห์ภากรณ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ศูนย์การแพทย์กาญจนาภิเษก ได้สรุปไว้ว่า อาจแบ่งเป็น 3 กลุ่มหลัก ดังนี้
- ภาวะที่ผู้ป่วยต้องได้รับการช่วยเหลือเรื่องการหายใจ
- ภาวะที่ผู้ป่วยต้องได้รับการช่วยเหลือเรื่องอวัยวะมากกว่า 2 อวัยวะขึ้นไป เช่น ภาวะหัวใจวายและไตวายร่วมด้วย ภาวะหัวใจวายและน้ำท่วมปอด เป็นต้น
- ภาวะที่ผู้ป่วยมีอวัยวะล้มเหลว เช่น ตับวายรุนแรง เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม อาจมีปัจจัยอื่น ๆ ที่แพทย์ใช้ในการอนุมัติให้ผู้ป่วยเข้าพักรักษาตัวในห้อง ICU เช่น อายุของผู้ป่วย แม้เป็นโรคหรือมีภาวะเดียวกัน แต่ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงว่าอาการจะหนักกว่า อาจมีโอกาสที่แพทย์จะอนุมัติให้เข้าพักรักษาตัวในห้อง ICU มากกว่าผู้ป่วยที่อายุยังน้อย ในขณะเดียวกัน ผู้สูงอายุจำนวนไม่น้อยอาจไม่ต้องการเข้าพักรักษาในห้อง ICU เพราะไม่ต้องการใส่เครื่องช่วยหายใจ ไม่ต้องการฟอกไต หรือผ่าตัดใหญ่ ซึ่งแพทย์อาจนำความต้องการของผู้ป่วยมาพิจารณาด้วยเช่นกัน
ประกันสุขภาพคุ้มครองค่าห้อง ICU หรือไม่
โดยทั่วไป ประกันสุขภาพที่มีความคุ้มครองผู้ป่วยใน (IPD) อาจให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล รวมถึงค่าห้องผู้ป่วยวิกฤตหรือ ICU หากเป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์
อย่างไรก็ตาม ความคุ้มครองของแต่ละแผนไม่เหมือนกัน บางแผนอาจกำหนดวงเงินค่าห้อง ICU โดยเฉพาะ ขณะที่บางแผนอาจจ่ายตามจริงภายใต้เงื่อนไขและวงเงินที่กำหนด
ดังนั้น คำว่า “มีประกันสุขภาพ” ไม่ได้หมายความว่าจะได้รับความคุ้มครองค่าใช้จ่ายใน ICU ทั้งหมดโดยอัตโนมัติ ควรตรวจสอบรายละเอียดในตารางผลประโยชน์และเงื่อนไขกรมธรรม์ก่อนเสมอ
ประกันสุขภาพจ่ายค่าห้อง ICU อย่างไร
รูปแบบความคุ้มครองที่พบได้มีความแตกต่างกัน เช่น
- แบบกำหนดวงเงินค่าห้อง
กรมธรรม์อาจกำหนดวงเงินค่าห้องต่อวันเอาไว้ หากค่าห้อง ICU สูงกว่าวงเงินที่กำหนด ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบส่วนต่างตามเงื่อนไขของกรมธรรม์
- แบบจ่ายตามจริง
บางแผนให้ความคุ้มครองค่าห้องตามค่าใช้จ่ายจริง แต่ยังต้องอยู่ภายใต้ข้อกำหนด เช่น ประเภทห้อง วงเงินผลประโยชน์ จำนวนวันที่คุ้มครอง และเงื่อนไขอื่น ๆ ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์
เพราะฉะนั้น ก่อนเลือกประกันสุขภาพ ไม่ควรดูเฉพาะตัวเลข “วงเงินสูงสุด” แต่ควรดูด้วยว่า ค่าห้อง ICU จ่ายอย่างไร และมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
5 เรื่องที่ควรเช็กในประกันสุขภาพ หากต้องนอน ICU
1. ค่าห้อง ICU คุ้มครองเท่าไร ?
สิ่งแรกที่ควรดูคือค่าห้องผู้ป่วยวิกฤตในตารางผลประโยชน์
ตรวจสอบว่าเป็นการจ่ายแบบกำหนดวงเงิน หรือจ่ายตามจริง และมีเงื่อนไขเรื่องประเภทห้องหรือค่าห้องมาตรฐานของโรงพยาบาลหรือไม่
2. ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์อื่น ๆ คุ้มครองหรือไม่ ?
การรักษาใน ICU มีค่าใช้จ่ายหลายส่วน ไม่ได้มีแค่ค่าห้อง เช่น ค่าบริการทางการแพทย์ ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าตรวจวินิจฉัย ค่าบริการพยาบาล และค่าใช้จ่ายในการรักษาหรือหัตถการต่าง ๆ
จึงควรดูว่ากรมธรรม์ครอบคลุมค่าใช้จ่ายเหล่านี้อย่างไร และมีวงเงินแยกหรือวงเงินรวมกันหรือไม่
3. คุ้มครองการนอน ICU ได้กี่วัน ?
แต่ละแผนอาจกำหนดจำนวนวันที่คุ้มครองแตกต่างกัน แม้จะระบุจำนวนวันนอนต่อรอบปีกรมธรรม์ไว้สูง แต่บางแผนจำกัดวันนอนห้อง ICU ไว้โดยเฉพาะ ขณะที่บางแผนนับวันนอนห้อง ICU รวมห้องทั่วไป
นอกจากนี้ บางแผนยังอาจกำหนดเงื่อนไขผลประโยชน์ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่งไว้ ซึ่งหากต้องกลับมานอนโรงพยาบาลด้วยโรคหรือการบาดเจ็บเดิมภายใน 90 วัน นับแต่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย จะถูกนับเป็นการเข้าพักรักษาตัวครั้งเดียวกัน ไม่เริ่มนับใหม่
ดังนั้นควรดูทั้ง “จำนวนวันนอนสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์”, “จำนวนวันนอนห้อง ICU” และ “เงื่อนไขผลประโยชน์ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง”
4. กรณีคุ้มครองค่าห้อง ICU เต็มผลประโยชน์แล้ว ส่วนเกินผลประโยชน์ จะคุ้มครองหรือไม่ อย่างไร ?
กรณีที่ใช้สิทธิวันนอนห้อง ICU จนครบตามจำนวนวันสูงสุดแล้ว แต่ยังมีวันนอนห้องทั่วไปเหลืออยู่ บริษัทประกันภัยจะยังคุ้มครองส่วนเกินผลประโยชน์ค่าห้อง ICU ในอัตราค่าห้องทั่วไป ตามจำนวนความคุ้มครองที่เหลืออยู่
5. มีระยะเวลารอคอยหรือไม่ ?
Waiting Period หรือระยะเวลารอคอย คือช่วงเวลาหลังเริ่มมีผลคุ้มครองที่บริษัทประกันยังไม่จ่ายผลประโยชน์สำหรับการเจ็บป่วยตามเงื่อนไขที่กำหนด
ตัวอย่างเช่น ประกันสุขภาพบางแผนกำหนดระยะเวลารอคอย 30 วันสำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป และ 120 วันสำหรับโรคบางกลุ่ม เช่น เนื้องอก ถุงน้ำ มะเร็ง ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อน นิ่ว ต้อเนื้อหรือต้อกระจก เส้นเลือดขอดที่ขา และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
<อย่างไรก็ตาม รายละเอียด Waiting Period ต้องดูจากกรมธรรม์ของแต่ละแผน และควรแยกจากกรณีอุบัติเหตุหรือข้อยกเว้นอื่น ๆ ที่อาจมีเงื่อนไขแตกต่างกัน
ตัวอย่างความคุ้มครองค่าห้อง ICU ของประกันสุขภาพโอเชี่ยนไลฟ์ เอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า
สำหรับผู้ที่สนใจตัวอย่างการคุ้มครองแบบเหมาจ่าย ปัจจุบันประกันสุขภาพโอเชี่ยนไลฟ์ เอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า ระบุความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในแบบเหมาจ่ายสูงสุด 5 ล้านบาทต่อครั้ง*
ในส่วนของห้องผู้ป่วยวิกฤติ (Intensive Care Inpatient Room) จ่ายตามจริง สูงสุดไม่เกิน 15 วันต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง เมื่อรวมกับผลประโยชน์ค่าห้องพักเดี่ยวมาตรฐานและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) แล้วรวมกันไม่เกิน 180 วัน ตามเงื่อนไขและผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติม
นอกจากนี้ ยังมีความคุ้มครองค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ในหมวดต่าง ๆ เช่น การตรวจวินิจฉัย การรักษา ค่าบริการพยาบาล ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ และการผ่าตัดตามรายละเอียดของแผน
ทั้งนี้ “จ่ายตามจริง” ยังคงเป็นการจ่ายภายใต้ผลประโยชน์สูงสุดและเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์ ไม่ได้หมายถึงการจ่ายค่าใช้จ่ายทุกประเภทโดยไม่มีข้อจำกัด
ข้อควรทราบ :
*เมื่อทำประกันสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพเอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า (Enjoy Health Extra) แผน 3 (D0/D20,000/D50,000/D100,000)
- โอเชี่ยนไลฟ์ เอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า เป็นชื่อทางการตลาดของสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพเอ็นจอย เฮลท์ เอ็กซ์ตร้า (Enjoy Health Extra)
- ความคุ้มครองและการจ่ายผลประโยชน์ต่าง ๆ เป็นไปตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์
- สัญญาเพิ่มเติม/บันทึกสลักหลังมีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ผู้เอาประกันภัยอาจขอต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม/บันทึกสลักหลังได้ ภายใต้เงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติม ทั้งนี้ สำหรับปีต่ออายุ อาจมีการเปลี่ยนแปลงเบี้ยประกันภัย หรือให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ขึ้นอยู่กับอายุ ชั้นอาชีพ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทน ตามเงื่อนไข และหลักเกณฑ์ของบริษัท
- ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) หมายถึง ความรับผิดระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล อันจะพึงจ่ายตามจำนวนเงินผลประโยชน์ภายหลังหักจำนวนความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี
- ข้อมูลในเอกสารนี้เป็นเพียงข้อมูลเบื้องต้นของผลิตภัณฑ์ประกันภัย ผู้ขอเอาประกันภัย/ผู้เอาประกันภัยควรศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม และทำความเข้าใจในรายละเอียดเงื่อนไขความคุ้มครอง ผลประโยชน์และข้อยกเว้น ก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง เมื่อได้รับกรมธรรม์แล้วโปรดศึกษาเพิ่มเติม
อ้างอิง :
https://www.bangkokhospital.com/th/samui/center-clinic/trauma/icu-bsh/overview
มาโรงพยาบาล เมื่อไรจะต้องนอนไอซียู ดูจากอะไรบ้าง | YouTube หมอฉัตรชัย ไอซียู
https://www.bumrungrad.com/th/centers/intensive-care-unit-icu-bangkok-thailand
https://www.rama.mahidol.ac.th/ramachannel/article/ICU กับ CCU คืออะไร ? ต่างกันอย่างไร ?
