6 สิทธิรักษาพยาบาล เมื่อมีประกันสังคม

สิทธิรักษาพยาบาล ประกันสังคม

 

ในเดือนมกราคม ปี 2566 ที่ผ่านมา ประเทศไทยมีผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมถึง 24,386,011 คน ซึ่งทุกคน ล้วนได้รับสิทธิรักษาพยาบาล ซึ่งอาจแตกต่างออกไปตามการเป็นผู้ประกันตนมาตราต่าง ๆ OCEAN LIFE ไทยสมุทร จึงขอพาทุกท่านมารู้จักกับสิทธิรักษาพยาบาลทั้ง 6 ประเภท ดังต่อไปนี้ 

 

1. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

สถานพยาบาลจะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า 

8 กลุ่มโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ดังนี้

  • การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
  • การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้า
  • การรักษาภาวะมีบุตรยาก
  • การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
  • การเปลี่ยนเพศ
  • การผสมเทียม
  • การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
  • การตัดแว่นตา

 

2. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีประสบอันตราย (อุบัติเหตุ) หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่ในกรณีผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ ให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด และแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโดยเร็ว โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมงนับตั้งแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ 

ซึ่งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะต้องรับผิดชอบการให้บริการทางการแพทย์ต่อจากโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลนับตั้งแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้ง ซึ่งผู้ประกันตนสำรองจ่ายไปก่อนนั้น สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉินหรือประสบอันตรายได้ ดังนี้ 

กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ 

จ่ายให้ตามจริงตามความจำเป็นพร้อมค่าห้อง ค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 700 บาท

กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของเอกชน แบบผู้ป่วยนอก

  • สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
  • การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต
  • สารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยักชนิดทำจากมนุษย์ เท่าที่จ่ายจริง 400 บาทต่อราย
  • ค่าฉีดวัคซีน/เซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า Rabies Vaccine เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท
  • Rabies antiserum-ERIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
  • Rabies antiserum-HRIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ทั้งนี้ตาม หลักเกณฑ์ที่กำหนด
  • อัลตร้าซาวด์ เฉพาะกรณีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
  • CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด
  • การขูดมดลูก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาทต่อราย เฉพาะกรณีที่มีภาวะตกเลือดหลังการคลอดหรือภาวะตกเลือดจากการแท้งบุตร
  • ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย
  • กรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาทต่อราย

กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของเอกชน แบบผู้ป่วยใน

  • ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท
  • ค่าห้องและค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท
  • ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
  • กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่
    - ค่าผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท
    - ค่าผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท
    - ค่าผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
  • ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ / หรือ เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 1,000 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษ มีดังนี้
    - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
    - ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ความถี่สูง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
    - ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 350 บาทต่อราย
    - ตรวจ Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
    - ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
    - ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
    - ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
    - CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด

 

3. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทำหมัน

สำหรับผู้ประกันตน ม. 33 และ ม. 39 ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ และผู้ประกันตน ม.38 และ ม.41 ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์และได้รับสิทธิคุ้มครองภายใน 6 เดือน นับตั้งแต่วันที่สิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน สามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทำหมันได้ ดังนี้

  • กรณีทำหมันถาวร (เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์) ใช้สิทธิได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิเท่านั้น จึงจะไม่เสียค่าใช้จ่าย หากประสงค์ไปใช้สิทธิโรงพยาบาลเครือข่าย ขึ้นอยู่กับข้อตกลงของโรงพยาบาลเครือข่ายกับโรงพยาบาลตามสิทธิ หากไปทำหมันโรงพยาบาลอื่นจะไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้ ยกเว้น กรณีโรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถทำหมันได้และส่งตัวผู้ประกันตนไปทำหมันโรงพยาบาลอื่นจะ  ต้องมีหนังสือส่งตัวของโรงพยาบาลตามสิทธิยืนยันให้ผู้ประกันตนสามารถทำหมัน ณ โรงพยาบาลที่ระบุตามหนังสือส่งตัวโดยโรงพยาบาลตามสิทธิจะต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย
  • สำนักงานประกันสังคมไม่คุ้มครอง กรณีการคุมกำเนิด เช่น การฉีดยาคุมกำเนิด, การฝังยาคุมกำเนิด, ห่วงคุมกำเนิด และการแก้หมัน 

 

4. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทันตกรรม

สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 สามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทันตกรรม เฉพาะสถานพยาบาลที่รับสิทธิประกันสังคม ได้ดังนี้

  • กรณีอุด ถอน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด จะได้ไม่เกิน 900 บาท/ปี 
  • กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง 1-5 ซี่ ไม่เกิน 1,300 บาท และมากกว่า 5 ซี่ ไม่เกิน 1,500 บาท
  • กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก เฉพาะปากบนหรือล่างไม่เกิน 2,400 บาท ทั้งปากบนและล่างไม่เกิน 4,400 บาท

 

5. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีคลอดบุตร

สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนคลอดบุตร จะได้รับสิทธิรักษาพยาบาล เป็นค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 15,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง

 

6. สิทธิรักษาพยาบาล กรณีทุพพลภาพ

สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ จะได้รับสิทธิรักษาพยาบาลกรณีทุพพลภาพ ดังนี้

กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ 

  • ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
  • ประเภทผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรค (DRGs)

กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของเอกชน

  • ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
  • ประเภทผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

แม้ว่าผู้ประกันตนจะมีสิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคมก็ตาม แต่จะเห็นได้ว่าสิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคมมีข้อจำกัด ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิเท่านั้น (ยกเว้นกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือเมื่อโรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถรักษาได้ จึงต้องส่งต่อโรงพยาบาล) ซึ่งหากผู้ประกันตนจำเป็นต้องเปลี่ยนงานหรือย้ายที่อยู่ ก็อาจเกิดความลำบากในการต้องเดินทางไปรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมได้ ดังนั้น การทำประกันสุขภาพไว้ ย่อมทำให้เกิดความสะดวกสบายในการเข้ารับการรักษาพยาบาล เพราะสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้หลากหลายแห่ง

OCEAN LIFE ไทยสมุทร มีประกันสุขภาพให้เลือกทำหลายแบบ ขึ้นอยู่กับไลฟ์สไตล์และความจำเป็นของแต่ละคน คลิกเลย

สำนักงานประกันสังคม 1, 2, 3, 4
เฟซบุ๊ก สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน 1, 2
กระทรวงแรงงาน 12

OCEAN CLUB APP ใช้ชีวิตดี๊ดี กับ OCHI COIN

OCEAN CLUB APP ใช้ชีวิตดี๊ดี กับ OCHI COIN

ตอบโจทย์ทุกไลฟ์สไตล์ เข้าถึงสิทธิประโยชน์ และกิจกรรมมากมาย
สะดวก รวดเร็ว พร้อม ช้อป ชิม ชิล ไปกับ OCHI COIN

QR Code Application
ดาวน์โหลดเลย
OCEAN CLUB APP

บอกข้อมูลสั้นๆ เกี่ยวกับตัวคุณ
เพื่อค้นหาผลิตภัณฑ์ที่เหมาะสม

ประกาศวันหยุด 22 พ.ค. 67 วันหยุดวันวิสาขบูชา
ฉันต้องการค้นหาเกี่ยวกับ